大町町自立支援医療費（育成医療）支給認定実施要領

○大町町自立支援医療費（育成医療）支給認定実施要領

(平成25年5月31日規程第7号)

改正	平成27年12月25日規程第39号

第1条　障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律（平成17年法律第123号。以下「法」という。）第５８条第１項に基づく、自立支援医療費（育成医療）（以下「育成医療」という。）の事務手続及び運営等については、法令及び関係通知によるほか、この要領によるものとする。

第2条　この要領において、次の各号の掲げる用語の意義は、当該各号に定めるところによる。

(1)　受診者　育成医療を実際に受ける者をいう。

(2)　受給者　育成医療費の支給を受ける者をいう。

(3)　申請者　育成医療費の支給認定を申請しようとする者をいう。

(4)　世帯　住民基本台帳上の世帯をいう。

(5)　｢世帯｣　育成医療費の支給認定に用いる医療保険単位の世帯をいう。

(支給の対象)

第3条　育成医療の対象となる児童は、大町町に住所を有する満１８歳未満の児童で、別表１に掲げる身体上の障害を有する児童、又は現存する疾患が、当該障害又は疾患に係る医療を行わないときは、将来において別表１に掲げる障害と同程度の障害を残すと認められる児童であって、確実な治療の効果が期待できるものとする。

2　育成医療の対象となる障害は、次のとおりとする。

(1)　視覚障害によるもの

(2)　聴覚、平衡機能の障害によるもの

(3)　音声機能、言語機能又はそしゃく機能の障害によるもの

(4)　肢体不自由によるもの

(5)　心臓、腎臓、呼吸器、ぼうこう若しくは直腸、小腸又は肝臓の機能の障害によるもの

(6)　先天性の内臓の機能の障害によるもの（ただし、（５）に掲げるものを除く。）

(7)　ヒト免疫不全ウイルスによる免疫の機能障害によるもの

3　内臓の機能の障害によるものについては、手術により、将来、生活能力を維持できる状態のものに限ることとし、いわゆる内科的治療のみのものは除く。なお、腎臓機能障害に対する人工透析療法、腎移植術後の抗免疫療法、小腸機能障害に対する中心静脈栄養法、心臓機能障害に対する心移植術後の抗免疫療法及び肝臓機能障害に対する肝臓移植後の抗免疫療法については、それらに伴う医療についても対象とする。

(支給の内容)

第4条　支給対象となる育成医療の内容は、次のとおりとする。

(2)　薬剤又は治療材料の支給

(3)　医学的処置、手術及びその他の治療並びに施術

(4)　居宅における療養上の管理及びその治療に伴う世話その他の看護

(5)　病院又は診療所への入院及びその療養に伴う世話その他の看護

(6)　移送（医療保険により給付を受けることができない者の移送に限る。）

2　育成医療費の支給は、受給者証を法第５４条第２項による指定自立支援医療機関に提示して受けた育成医療に係る費用について、町が当該指定自立支援医療機関に支払うことにより行うことを原則とする。

3　治療材料費は、治療経過中に必要と認められた医療保険適用のものであり、治療材料及び治療装具のみを支給し、現物給付をすることができるものとする。ただし、運動療法に要する器具は指定自立支援医療機関において整備されていることから支給の対象とせず、現物給付が困難なものについては第１０条により償還払いとする。

4　移送費は、医療保険による移送費を受けることができない者について、事前に町長に申請し、受診者本人が歩行困難等により移送が必要と認められる場合に、必要とする経費を支給するものとし、家族が行った移送等の経費については支給の対象としない。

5　支給認定の有効期間中において、育成医療の対象疾病に直接起因する疾病を併発した場合は、その併発病の治療についても育成医療費の支給の対象とする。

(支給認定期間)

第5条　支給認定の有効期間は、症状又は手術の程度に応じ必要な入院及び通院期間で原則３か月以内とし、３か月以上に及ぶ場合の支給認定に当たっては、特に慎重に取り扱うものとする。

2　有効期間を超え、なお医療を継続する必要がある場合は、支給認定機関は通算１年とする。この場合、受給者は第９条により申請をしなければならない。

3　第１項にかかわらず、腎臓障害における人工透析療法、腎移植術後の抗免疫療法、小腸機能障害に対する中心静脈栄養法、抗HIV療法、心臓機能障害に対する心移植術後の抗免疫療法、肝臓機能障害に対する肝臓移植後の抗免疫療法及び唇顎口蓋裂に伴う歯科矯正療法の受給者については、給付期間は１年以内とし、引き続き医療を継続する必要がある場合は、第９条により申請をしなければならない。

4　受診者が、支給認定の有効期間内に満１８歳になった場合であっても、当初の支給認定の有効期間中は支給認定の取消しは行わないものとする。なお、当初の支給認定の有効期間を超えて再度の育成医療の支給認定を行うことはできないものとする。

(支給認定の申請)

第6条　支給認定の申請は、受診者の保護者（申請者）が行う。

2　申請者は、原則として受診者が入院又は通院治療を始める前に、自立支援医療費（育成医療）支給認定申請書（様式１号）（以下「申請書」という。）に次に掲げる書類を添付し、町長に申請する。

(1)　指定自立支援医療機関において育成医療を主として担当する医師（以下「担当医師」という。）が作成した意見書（様式２号に準じる）

(2)　世帯調書（様式３号）

(3)　受診者及び受診者と同一「世帯」に属する者の名前が記載されている被保険者証等、医療保険の加入関係を示す資料

(4)　受診者の属する「世帯」の所得の状況等が確認できる資料

・市町村民税の課税証明書

・生活保護受給世帯又は中国残留邦人等の円滑な帰国の促進及び永住帰国後の自立の支援に関する法律による支援給付受給世帯であることの証明書

・市町村民税非課税世帯については受給者の収入状況が確認できる資料　など

ただし、町が有する税務資料等で確認できる場合で、かつ申請者が当該確認に同意した場合はこの限りではない。

(5)　腎臓機能障害に対する人工透析療法の場合については、特定疾病療養受療証の写し

(6)　訪問看護を必要とする場合は、担当医師の訪問看護指示書の写し

(支給の認定)

第7条　町長は、申請書を受理した場合は、育成医療の対象となる障害の種類、具体的な治療方針、入院、通院回数等の医療の具体的な見通し及び育成医療によって除去軽減される障害の程度について具体的に審査し、速やかに支給するか否かを認定するものとする。

2　町長は、当該申請について育成医療を必要とすると認める場合は、「世帯」の所得状況を確認の上、「重度かつ継続」の該当・非該当、受給者の負担上限月額の認定を行った上で、自立支援医療受給者証（育成医療）（様式４―１号）（以下「受給者証」という。）及び必要に応じ自己負担上限額管理票（様式４－２号）を申請者に交付する。交付に当たっては、申請者に対し受給者証の取扱い及び費用の負担等について十分説明するものとする。なお、支給認定後に入院日及び手術日が決定したときは、担当医師は速やかに手術日連絡票（様式５号）を町長に提出するものとする。

3　町長は、認定を必要としないと認める場合は、認定しない旨の通知書（様式６－１号）を申請者に交付する。

4　医療の具体的方針は、受給者証裏面に詳細に記入するものとする。

5　支給の範囲は、受給者証に記載されている医療に限られるものとする。

6　同一受診者に対し、当該受診者が育成医療を受ける指定自立支援医療機関の指定は原則１か所とする。ただし、医療に重複がなく、やむを得ない事情がある場合に限り、例外的に複数指定することを妨げないものとする。

(受給者証の取扱)

第8条　受給者は、受給者証の交付を受けた時は、速やかに受診者が医療を受けようとする指定自立支援医療機関又は薬局若しくは訪問看護事業者に提示しなければならない。

2　受給者は、受診者が死亡したり、又は医療を中止したときは、受給者証を速やかに町長に返納するものとする。

3　受給者は、受給者証の内容（受診者、受給者及び被保険者証に関する事項等）に変更を生じたときは、速やかに受給者証等記載事項変更届（様式８号）に受給者証及びその他必要な書類を添え、町長に届け出るものとする。

4　前項の規定にかかわらず、指定医療機関変更については、受給者は第６条の規定に準じ申請書（様式１号）を提出するものとする。また、受給者証を紛失した場合等は、再交付申請書（様式９号）を町長に提出するものとする。

(育成医療の再認定及び医療の具体的方針の変更)

第9条　当初の支給認定の有効期間を超え、再度の支給認定（以下「再認定」という。）を申請する場合は、受給者又は申請者は申請書（様式１号）に再認定の必要性を詳細に記した担当医師の意見書（様式２号）の他、第６条第２項に規定する必要な書類等を添付の上、町長に申請するものとする。

2　町長は、前項の申請書を受理した場合は、内容を審査し、再認定が必要であると認める場合は、再認定後の新たな受給者証（様式４―１号）を、再認定を必要としないと認める場合は、認定しない旨の通知書（様式６―１号）を交付するものとする

3　有効期間内に医療の具体的方針を変更しようとする場合は、受給者はその受給者証の有効期間中に申請書（様式１号）に自立支援医療（育成医療）内容変更意見書（様式７号）を添付の上、町長に申請するものとする。

4　町長は、前項の申請書を受理した場合は、内容を審査し、認定が必要であると認める場合は、変更後の新たな受給者証（様式４―１号）を、変更を必要としないと認める場合は、認定しない旨の通知書（様式６－２号）を交付するものとする。

5　再認定及び変更後の医療の具体的方針の効力の始期は、原則として変更を決定した日とする。

(補装具の支給)

第10条　受診者が、支給認定の有効期間内に育成医療用の治療装具を必要とする場合は、受給者は、担当医師の意見を付した自立支援医療（育成医療用補装具）申請書（様式１０号）に育成医療用補装具の見積書（原本）及び受給者証の写しを添付し、町長に申請するものとする。

2　町長は、前項の申請があったときは速やかに関係書類の内容を審査のうえ、給付するか否かを決定し、その旨を申請者に通知するものとする。

3　前項の給付決定の通知を受けた時は、請求書（様式１１号）に自立支援医療育成医療用補装具装着証明書（様式１２号）、補装具製作業者の発行した領収書、医療保険各法の療養費支給決定通知書の写し（金額が記載されているもの）を添付し、町長に請求するものとする。

(育成負担金の決定)

第11条　「世帯」とは、受診者と同じ医療保険に加入する者をもって、生計を一にするものとする。

2　受給者が指定自立支援医療機関に支払うべき額（以下「育成負担金」という。）は、受診者の属する「世帯」の市町村民税の課税状況等に応じて、別表２による額を月額自己負担上限額とする。

3　前項の「「世帯」の市町村民税の課税状況等」とは、各医療保険制度で保険料の算定対象となっている者(例えば、健康保険など被用者保険では被保険者本人、国民健康保険又は後期高齢者医療制度では被保険者全員)に係る市町村民税の課税状況等をいう。

4　受給者は、育成負担金の変更が必要になった場合は、申請書（様式１号）に受給者証の他必要な書類を添え、町長に申請するものとし、町長は、当該申請に基づき確認の上月額自己負担上限額を再認定し、再認定後の新たな受給者証を交付するものとする。なお、変更された月額自己負担上限額は原則として町長が変更認定した月の翌月から適用する。

(育成医療に係る診療報酬の請求、審査及び支払)

第12条　診療報酬の請求、審査及び支払については、「児童福祉法及び精神薄弱者福祉法の措置等に係る医療の給付に関する費用の審査支払事務を社会保険診療報酬支払基金に委託する契約について（昭和54年児発第564号通知）」及び「育成医療費等公費負担医療の給付にかかる診療報酬等の審査及び支払に関する事務の国民健康保険団体連合会への委託について（昭和49年児発第655号通知）」に定めるところによる。

第13条　町長は、受給者証の交付及び育成医療の支給等について台帳等を備え付け、支給の状況を明らかにしておくものとする。

この実施要領は、平成２５年５月３１日に施行し、平成２５年４月１日から適用する。

附　則(平成27年12月25日規程第39号)

この要綱は、平成28年1月1日から施行する。

[別紙参照]

[別紙参照]

別表２参考図

[別紙参照]

[別紙参照]

[別紙参照]

[別紙参照]

様式４－１号

[別紙参照]

様式４－２号

[別紙参照]

[別紙参照]

様式６－１号

[別紙参照]

様式６－２号

[別紙参照]

[別紙参照]

[別紙参照]

[別紙参照]

様式１０号

[別紙参照]

様式１１号

[別紙参照]

様式１２号

[別紙参照]